Usages, mésusages et addictions aux antalgiques opioïdes : retour sur les 23es Rencontres du RESPADD

La journée a débuté par une session consacrée à la pharmaco-épidémiologie de l’usage des antalgiques en France, animée par Chouki Chenaf (OFMA, Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand). Cette intervention a dressé un panorama actualisé des données de consommation des antalgiques opioïdes en France, soulignant leur progression préoccupante ces dernières années.

Benjamin Rolland (Centre hospitalier Le Vinatier, Bron) a ensuite présenté les différents profils des troubles liés à l’usage des antalgiques opioïdes, rappelant la diversité des situations cliniques rencontrées : dépendance opioïde primitive (DOP), mésusage opioïde primitif (MOP) et situations mixtes associant les deux.

La session s’est poursuivie avec une intervention de Philippe Lack (Centre hospitalier de la Croix Rousse, Lyon) sur les stratégies de sevrage ou de substitution chez les personnes présentant un trouble d’usage d’un antalgique opioïde. Il a notamment illustré son propos par des cas cliniques concrets, montrant l’intérêt d’une association buprénorphine/naloxone (Suboxone®) dans certaines situations complexes, et identifié trois grandes situations cliniques nécessitant des approches thérapeutiques différenciées.

Cette table ronde a permis d’approfondir les questions thérapeutiques autour des antalgiques opioïdes, avec la participation de Denis Baylot (SARADOL, Saint-Étienne). Les échanges ont notamment porté sur l’articulation entre prise en charge de la douleur et prévention de la dépendance, ainsi que sur les enjeux de la prescription en pratique clinique quotidienne.

La table ronde a également abordé les mécanismes neurobiologiques sous-jacents à la dépendance aux opioïdes : le rôle central du système opioïde endogène dans l’intégration de la récompense et de la douleur, son articulation avec le système dopaminergique, ainsi que les phénomènes de tolérance et d’hyperalgésie induite par les opioïdes au long cours.

Anne Borgne, Présidente du RESPADD, a ouvert les 23es Rencontres en rappelant les missions de l’association, fondée en 1996 et forte de 850 établissements adhérents. Elle a souligné le succès croissant de ces journées annuelles et évoqué les dernières publications du RESPADD : les guides Chemsex, Prise en charge des urgences en contexte addictologique, ainsi que le futur guide Premiers gestes en tabacologie.

Elle a également mentionné le programme de recherche-action conduit depuis 6 ans en région Auvergne Rhône-Alpes, en partenariat avec l’ARS, autour de la formation conjointe d’infirmiers scolaires et de professionnels des Consultations Jeunes Consommateurs (CJC) à l’entretien motivationnel.

Serge Morais, Directeur Général Adjoint de l’ARS Auvergne Rhône-Alpes, est également intervenu lors de cette séquence d’ouverture, rappelant l’importance d’une approche coordonnée face aux risques liés aux antalgiques opioïdes.

plongée ethnographique au cœur de la crise des opioïdes aux États-Unis. S’appuyant sur ses travaux de recherche auprès d’adolescents en traitement pour dépendance aux opioïdes, il a retracé l’histoire singulière de la buprénorphine comme traitement de substitution aux États-Unis : comment ce médicament, développé par Reckitt Benckiser, a réussi à s’imposer dans le champ de la pharmacothérapie des addictions, dans un contexte réglementaire complexe.

Le Pr Meyers a insisté sur la nécessité d’une approche qualitative et microscopique pour saisir la complexité des trajectoires individuelles, loin des grands récits macro-sociaux. Il a notamment mis en lumière ce qui se passe « entre » les événements – entre incarcération et désintoxication, entre consommation et rétablissement- pour mieux comprendre les réalités vécues par les personnes concernées.

Aude Bandini (Université de Montréal), philosophe, est intervenue en discussion pour souligner l’apport de l’approche anthropologique dans la description des différentes modalités du soin, et interroger la notion de « prendre soin de soi » dans le cadre des addictions aux opioïdes.

Cette session a été animée par Nathalie Richard (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, ANSM) et Alexandra Boucher (Centre d’addictovigilance, Lyon).

Célian Bertin (Pharmacologie médicale, Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand) a exposé les risques associés à l’usage hors autorisation de mise sur le marché (AMM) du sulfate de morphine, détourné par certains patients en traitement de substitution aux opiacés (TSO) insatisfaits de la buprénorphine ou de la méthadone. Il a rappelé que la France compte environ 300 000 patients héroïnomanes, dont 160 000 bénéficient d’un TSO.

La session a également permis de présenter les données des enquêtes DTA et DRAMES, coordonnées par le CEIP de Grenoble, qui recensent les décès liés aux antalgiques et aux substances psychoactives détournées. En 2016, 94 dossiers ont été inclus dans l’enquête DTA, avec une majorité de décès survenant au domicile (74,5 %).

Les échanges ont mis en lumière la nécessité de renforcer les outils de pharmacosurveillance, notamment en matière de dossier pharmaceutique, tout en soulignant leurs limites actuelles : Valérie Gibaja (Centre d’addictovigilance, Centre hospitalier universitaire de Nancy) a rappelé que le dossier pharmaceutique ne recense que les médicaments délivrés au cours des quatre derniers mois.

Cette table ronde, organisée en partenariat avec la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur (SFETD), a abordé plusieurs thématiques cliniques essentielles autour du bon usage des opioïdes forts dans la douleur chronique non cancéreuse (DCNC).

Denis Baylot (SARADOL, Saint-Étienne) a présenté l’utilisation de la méthadone dans le traitement de la douleur, détaillant ses propriétés pharmacologiques particulières : triple mécanisme d’action, lipophilie importante, demi-vie d’élimination très variable (de 8 à 120 heures), absence de métabolite actif connu -ce qui en fait une molécule de choix en cas d’insuffisance rénale.

Le Pr Maurice Dematteis (Centre hospitalier universitaire de Grenoble) est intervenu pour aborder la question des complications respiratoires induites par les morphiniques, encore trop peu évoquée dans les pratiques cliniques. Il a rappelé que les opioïdes peuvent induire, à partir d’une certaine dose, des troubles respiratoires nocturnes (apnée centrale du sommeil), désorganisant l’architecture du sommeil et aggravant paradoxalement la fatigue, l’anxiété, la dépression et la douleur des patients. Il a également insisté sur la nécessité d’un sevrage progressif pour les patients dépendants aux médicaments opioïdes.

Les recommandations de la SFETD sur le bon usage des opioïdes forts dans la DCNC, élaborées à partir d’une revue systématique de la littérature en 5 phases, ont également été présentées. Parmi les principales conclusions : les opioïdes forts ont montré une efficacité modérée dans les DCNC d’origine musculo-squelettique ou neuropathique, mais leur prescription doit s’accompagner d’une évaluation rigoureuse et d’un suivi régulier.

Cette session a réuni plusieurs intervenants autour des stratégies de prévention et de réduction des risques.

Xavier Aknine, Président de MG Addiction, a mis en lumière le rôle central du médecin généraliste face à la banalisation croissante des demandes d’antalgiques en consultation. Il a décrit une réalité de terrain préoccupante : pression des patients, demandes formulées en fin de consultation, constitution de « réserves » de médicaments à domicile. Face à ces situations, le médecin généraliste doit exercer une vigilance accrue et s’appuyer sur une approche pluridisciplinaire.

Sébastien Parneix (CAARUD Logos, Nîmes) a présenté les missions des CSAPA et CAARUD en matière d’information et de réduction des risques pour les usagers d’antalgiques opioïdes à visée récréative. S’appuyant sur les résultats de l’enquête OPPIDUM 2016, il a rappelé que 45 % des substances psychoactives injectées dans les CAARUD sont des médicaments, soulignant l’importance d’adapter les outils de réduction des risques à ces profils d’usagers.

Bruno Revol (Centre régional de pharmacovigilance, Grenoble) est également intervenu pour souligner le rôle pivot du pharmacien d’officine dans la détection précoce du mésusage et l’orientation des patients. Il a mis en avant leurs atouts : formation scientifique, proximité géographique (plus de 22 000 pharmacies sur le territoire) et contacts fréquents avec le public (4 millions de personnes franchissent chaque jour les portes des officines).

Fabrice Olivet, Directeur d’ASUD, a quant à lui rappelé les contraintes légales pesant sur la communication en matière de réduction des risques, notamment la loi du 31 décembre 1970 qui interdit de présenter les drogues sous un jour favorable, et évoqué les enjeux autour de l’accès à la naloxone pour les structures d’addictologie.

Michel Gandilhon (Observatoire français des drogues et des toxicomanies, OFDT) a proposé une analyse approfondie des mécanismes ayant conduit à la crise des opioïdes en Amérique du Nord. Il a retracé le rôle déterminant du laboratoire Purdue Pharma dans la diffusion massive de l’OxyContin à partir de 1996 : recrutement massif de visiteurs médicaux, budgets publicitaires multipliés par six en cinq ans, ciblage des zones géographiques les plus vulnérables. Les prescriptions pour douleurs non cancéreuses sont ainsi passées de 670 000 à 6,2 millions, et les ventes d’OxyContin de 45 millions à 1 milliard de dollars entre 1996 et 2000.

Il a également décrit l’engrenage qui a suivi : développement d’un marché noir, basculement vers l’héroïne pour les usagers ne pouvant plus financer leur consommation, puis vers les fentanyloïdes de synthèse – 100 fois plus puissants que l’héroïne -, responsables de plus de 5 000 décès aux États-Unis depuis l’automne 2013.

Les débats ont également permis d’interroger la transposabilité de ce scénario à la France. Si des signaux préoccupants existent, la France dispose d’atouts : une industrie pharmaceutique plus réglementée, une culture différente du médicament, et une politique de réduction des risques structurée. La question du naloxone – outil essentiel de prévention des overdoses – a toutefois été soulevée, notamment les difficultés de financement des kits pour les structures d’addictologie.

Ces Rencontres se sont conclues par l’intervention de Jérôme Salomon (Direction générale de la santé), qui a insisté sur la nécessité de garantir l’accessibilité des antalgiques opioïdes aux patients qui en ont besoin, tout en sécurisant leur utilisation. Il a souligné l’importance d’une approche décloisonnée et pluridisciplinaire pour améliorer la prise en charge des personnes en difficulté avec leur consommation d’opioïdes, et annoncé l’implication forte de la Direction générale de la santé dans la mise en œuvre du prochain plan national de mobilisation contre les addictions.